Sekretariat Panitia Penyelenggara
Dinas Kebudayaan Pariwisata Pemuda Dan Olahraga
Jl. Pramuka No 19 A Ponorogo
Telp / Fax : 0352 – 486 012
FORMULIR PENDAFTARAN
PEMILIHAN DUTA WISATA KAKANG PONOROGO TAHUN 2010
( DIISI DENGAN HURUF BALOK )
1. Nama Lengkap : .....................................
2. Nama Panggilan : .....................................
3. Tempat / Tanggal Lahir : .....................................
4. Jenis Kelamin : .....................................
5. Agama : .....................................
6. Alamat : .....................................
7. Telpon Rumah : .....................................
8. Hand Phone : .....................................
9. Pendidikan : .....................................
10. Tinggi / Berat Badan : ........... Cm / ........... Kg
11. Bahasa asing yang di kuasai : .....................................
12. Hobby : .....................................
13. Talenta : [ ] Seni Tari
[ ] Seni Suara/Musik
14. Perwakilan dari : [ ] Kecamatan ............
[ ] Sekolah .................
[ ] Pribadi
*(contoh isian formulir pendaftaran)
0 comments