You Are Here: Home - - Form Pendaftaran


Sekretariat Panitia Penyelenggara
Dinas Kebudayaan Pariwisata Pemuda Dan Olahraga
Jl. Pramuka No 19 A Ponorogo
Telp / Fax : 0352 – 486 012

FORMULIR PENDAFTARAN
PEMILIHAN DUTA WISATA KAKANG PONOROGO TAHUN 2010
( DIISI DENGAN HURUF BALOK )



1.       Nama Lengkap                          : .....................................

2.       Nama Panggilan                         : .....................................

3.       Tempat / Tanggal Lahir              : .....................................

4.       Jenis Kelamin                            : .....................................

5.       Agama                                     : .....................................

6.       Alamat                                     : .....................................

7.       Telpon Rumah                          : .....................................

8.       Hand Phone                             : .....................................

9.       Pendidikan                               : .....................................

10.   Tinggi / Berat Badan                : ........... Cm / ........... Kg

11.   Bahasa asing yang di kuasai     : .....................................

12.   Hobby                                    : .....................................

13.   Talenta                                   :   [ ] Seni Tari
  [ ] Seni Suara/Musik

14.   Perwakilan dari                       :   [ ] Kecamatan ............
  [ ] Sekolah .................
  [ ] Pribadi







*(contoh isian formulir pendaftaran)


 
Tags:

0 comments

Leave a Reply